Open Lecture申し込みフォーム

Open Lecture（出前講義）

OPEN LECTURE

【注意】個人でのお申し込みはできません。

ご希望の日時、講義番号等をご指定の上、こちらのページよりお申し込みください。
詳細については、入試広報課の担当よりご連絡差し上げて、打ち合わせと調整をさせていただきますので、まずはお気軽にお申し込みください。
※授業調整等の都合上、講義希望日の1ヶ月程度前までにお申し込み頂ければ幸いです。
※下記のフォームに必要事項を入力の上、送信ボタンをクリックしてください。

※このページはSSLセキュリティによる暗号化通信に対応しています。
※は必須項目です。

Open Lecture　
申し込みフォーム

希望日時

第一希望 ※	西暦年月日時刻(おおよそでご入力ください｡) 開始終了
第二希望	西暦年月日時刻(おおよそでご入力ください｡) 開始終了
第三希望	西暦年月日時刻(おおよそでご入力ください｡) 開始終了
受講者数 ※	1年生人 2年生人 3年生人その他人 ※対象者がいない学年の欄は0を入力してください。 ※中等教育学校3年後期の生徒の場合は「1年生」の欄に入力してください。

希望講義

第1希望 ※
第2希望 ※
第3希望 ※

学校・企業・団体側で準備可能な備品について

パソコン ※	可不可
プロジェクター ※	可不可
TV（ビデオ付） ※	可不可
スクリーン ※	可不可

実施目的 ※	※学校行事等で複数の大学等が参加する場合は、参加学校数及び本学担当分野を記入してください。

お申し込み者

団体名 ※
ご担当者名 ※	姓名
ご担当者名(フリガナ) ※	セイメイ
ご担当者職名 ※	※進路指導主事、学級担任など
電話番号 ※	--※ 半角数字
FAX	--※ 半角数字
メールアドレス ※	※ 確認のためにもう一度メールアドレスをご入力下さい。
最寄りの駅
最寄りの駅からの距離	km　※おおよその距離でけっこうです。

個人情報の利用について
お知らせいただいた団体名・氏名・郵便番号・住所・電話番号・Eメールアドレスその他の情報は、Open Lecture実施に伴う打ち合わせ、大学からのご案内、個人が特定できない統計的集計を目的とした利用以外には一切使用いたしません。